姓

名

现  名

性 别

民 族

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曾用名

出生日期

出生地

身体状况

参加工作时间

学 位

现工作单位

学 历

毕业时间、学校及专业

现从事何种专业技术工作

拟确认专业技术职称（资格）

主

要

工

作

业

绩

主要工作业绩

单位组织考核意见

                                （ 公章 ）

负责人签字：                              201   年    月      日

主管部门审核意见

经研究，同意确定为     职务

                                  （ 公章 ）

                                         201 年  月  日

备

注